Роль акушера-гінеколога у веденні жінок з екстрагенітальною патологією
Вводна лекція
Професор Михайло Володимирович Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, Дніпровський державний медичний університет
Преамбула
Ця лекція відкриває один із найскладніших розділів сучасного акушерства — ведення жінок із екстрагенітальною патологією (ЕГП). Під ЕГП розуміємо весь спектр захворювань, не пов'язаних безпосередньо з репродуктивною системою, але таких, що суттєво впливають на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан здоров'я новонародженого. Це серцево-судинні хвороби, ендокринопатії, захворювання нирок, печінки, органів дихання, нервової системи, автоімунні та гематологічні порушення.
Саме акушер-гінеколог координує весь обсяг допомоги жінці — від прегравідарного етапу до завершення післяпологового періоду. Від нашого розуміння патофізіології ЕГП, здатності вибудувати мультидисциплінарну команду та якості клінічних рішень залежить життя двох пацієнтів одночасно — матері та плода.
Епідеміологія та медико-соціальне значення проблеми
Глобальна статистика
За даними ВООЗ (2025), близько 260 000 жінок щороку гинуть під час вагітності та пологів. У країнах із середнім та високим рівнем доходу серцево-судинні захворювання стали провідною причиною материнської смертності. Серед ЕГП-факторів: ССЗ — ~30%, вірусні гепатити — до 20%, решта — нирки, ендокринна патологія, органи дихання.
Ситуація в Україні
За даними UNFPA (грудень 2025), материнська смертність в Україні зросла на 37% між 2023 та 2024 роками — з 18,9 до 25,9 випадків на 100 000 живонароджених. Серед причин — наслідки повномасштабної війни: стрес, переміщення, руйнування інфраструктури. Аналіз near-miss випадків (PMC, 2025) показав, що 66,7% материнських смертей зумовлені саме ЕГП.

Кожна вагітна з діабетом, гіпертензією, вадою серця або автоімунним захворюванням — це пацієнтка, чиє життя безпосередньо залежить від кваліфікації акушера-гінеколога.
Нормативно-правова база в Україні
Організація допомоги вагітним з ЕГП регламентується системою нормативних актів МОЗ України.
1
Наказ МОЗ № 417 (15.07.2011)
«Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги» — базовий документ: порядок диспансерного спостереження, обсяг обстежень, алгоритм дій при виявленні ЕГП.
2
Наказ МОЗ № 726 (31.10.2011)
«Про вдосконалення надання допомоги матерям та новонародженим у перинатальних центрах» — перелік показань до направлення на третинний рівень при тяжкій ЕГП.
3
Накази МОЗ № 1437 та № 692 (2022)
Стандарти медичної допомоги «Нормальна вагітність» та відповідна клінічна настанова — гармонізують українські підходи з рекомендаціями NICE, WHO та інших міжнародних організацій.
4
Наказ МОЗ № 52 (02.02.2011)
Концепція розвитку перинатальної допомоги — триступенева система маршрутизації: вагітні з тяжкою ЕГП направляються на третинний рівень (перинатальні центри) для мультидисциплінарного спостереження.
Фізіологія адаптації та взаємодія вагітності з ЕГП
Вагітність — колосальний адаптаційний процес, що зачіпає всі системи організму. Для здорової жінки ці зміни є нормою, але для пацієнтки з ЕГП — потенційним шляхом до декомпенсації.
Серцево-судинна система
↑ ОЦК на 40–50%, ↑ серцевого викиду на 30–50%. При вадах серця або кардіоміопатії — ризик декомпенсації.
Гемостаз
Гіперкоагуляція: ↑ фібриногену, факторів VII, VIII, X. При тромбофілії або АФС — ризик тромбоемболічних катастроф.
Нирки
↑ ШКФ на 50% — гіперфільтрація. При ХХН прискорює прогресування нефропатії.
Ендокринна система
Інсулінорезистентність у ІІ–ІІІ триместрах. При ЦД або патології щитоподібної залози — потребує постійної корекції терапії.

Взаємовплив є двонаправленим: вагітність впливає на перебіг захворювання (декомпенсація або ремісія), а захворювання — на вагітність (прееклампсія, ЗРП, передчасні пологи, вади розвитку).
Основні групи ЕГП та принципи ведення
Серцево-судинні захворювання
Провідна причина непрямої материнської смертності. Класифікація mWHO (I–IV) — основний інструмент стратифікації ризику. При mWHO ≥ II — обов'язкова Pregnancy Heart Team. Настанови ESC 2025 оновлюють критерії та наголошують на прегравідарному консультуванні.
Цукровий діабет
HbA1c < 6,5% до зачаття знижує частоту вроджених вад з 6–12% до 2–3%. Акушер ініціює прегравідарне консультування, направляє до ендокринолога, призначає фолієву кислоту 4–5 мг/добу. Стандарти: ADA 2025, ESE 2025, WHO 2025.
Щитоподібна залоза
Гіпотиреоз (навіть субклінічний) — ризик невиношування та порушень нейрокогнітивного розвитку. ТТГ у І триместрі: норма ≤ 4,0 мМО/л (ідеально < 2,5). При гіпертиреозі (хвороба Грейвса) — пропілтіоурацил у І триместрі. Настанови: ATA 2017, KTA 2023.
Хронічна хвороба нирок
Ризик корелює зі стадією ХХН. При креатиніні < 125 мкмоль/л — прогноз сприятливий; при > 180 мкмоль/л — різко зростає ризик термінальної ниркової недостатності. Аспірин з 12 тижнів, контроль АТ < 140/90 мм рт.ст. Настанови: KDIGO 2025, UK Kidney Association 2019.
Епілепсія
Вальпроєва кислота — найбільш тератогенний засіб: ризик вад нервової трубки до 10–11%. Препарати вибору — ламотриджин та леветирацетам. Фолієва кислота 4–5 мг/добу за 3 місяці до зачаття. Настанови: AAN/AES 2024.
Автоімунні захворювання
СЧВ: вагітність лише в ремісії ≥ 6 місяців. Гідроксихлорохін — протягом усієї вагітності. АФС: обов'язкова комбінація НМГ + аспірин. Настанови: EULAR 2025, ACR 2020.
Прегравідарне консультування — фундамент безпечного материнства
Систематичні огляди та мета-аналізи (Reproductive Health, 2014; BMC, 2023) переконливо доводять: прегравідарна підготовка жінок з хронічними захворюваннями знижує частоту вроджених вад, передчасних пологів та перинатальної смертності. CDC визначає прегравідарну допомогу як скринінг ризиків, консультування та ефективні втручання в рамках рутинної медичної допомоги.
Структура прегравідарного консультування при ЕГП
01
Оцінка тяжкості захворювання
Стадія, активність, компенсація; визначення категорії ризику (mWHO для ССЗ)
02
Ревізія медикаментозної терапії
Відміна або заміна тератогенних препаратів: вальпроати, варфарин, іАПФ, метотрексат, мікофенолат
03
Оптимізація контролю захворювання
Досягнення ремісії/компенсації до зачаття; призначення фолієвої кислоти (400 мкг або 4–5 мг за показаннями)
04
Інформування та планування
Надання інформації про ризики для матері та плода; формування плану спостереження із залученням суміжних спеціалістів
Мультидисциплінарний підхід — стандарт ведення
Доказова ефективність
Систематичний огляд (Ng et al., PMC, 2025) підтверджує, що MDT-підхід достовірно покращує акушерські та неонатальні наслідки. Дослідження Añón-Oñate et al. (2021) показало: ведення вагітностей високого ризику в спеціалізованому мультидисциплінарному підрозділі забезпечило 96,5% живонароджених та 84,8% задовільних неонатальних наслідків. ACOG (квітень 2025) підкреслює необхідність персоналізації пренатального спостереження.
Склад команди
  • Акушер-гінеколог (координатор)
  • Спеціаліст з медицини матері та плода
  • Профільний спеціаліст (кардіолог, ендокринолог, нефролог, ревматолог, невролог)
  • Анестезіолог, неонатолог, клінічний фармаколог, психолог
Роль акушера-гінеколога
Акушер-гінеколог — капітан команди. Він інтегрує інформацію від усіх спеціалістів, приймає кінцеві рішення щодо акушерської тактики, визначає оптимальний строк та метод розродження, забезпечує моніторинг стану плода та координує перипартальну допомогу.
Жоден інший спеціаліст не може повноцінно виконати цю інтеграційну функцію, бо тільки акушер-гінеколог однаково володіє розумінням як материнських, так і перинатальних аспектів.
Медикаментозна терапія при вагітності: відповідальність акушера
Акушер-гінеколог має володіти знаннями з репродуктивної фармакології на рівні, достатньому для прийняття безпечних рішень. Стара класифікація FDA (A/B/C/D/X) замінена системою PLLR, що вимагає самостійного аналізу даних, а не механічного слідування літерним категоріям.
Базові принципи
Мінімізація поліфармакотерапії
Препарати з найкращим профілем безпеки при доведеній ефективності
Моніторинг концентрацій препаратів з вузьким терапевтичним індексом (протисудомні, такролімус, літій)
Урахування фармакокінетичних змін при вагітності
Категорично протипоказані препарати

  • іАПФ та сартани — фетотоксичність, олігогідрамніон, ниркова недостатність плода
  • Варфарин у І триместрі — варфаринова ембріопатія
  • Метотрексат, мікофенолат — тератогенність, ембріотоксичність
  • Статини, ретиноїди (ізотретиноїн)
  • Вальпроєва кислота — за можливості заміни
Моніторинг стану плода при ЕГП
Акушер-гінеколог несе пряму відповідальність за оцінку стану плода, яка при ЕГП набуває особливого значення. Терміни та кратність моніторингу визначаються індивідуально залежно від характеру та тяжкості ЕГП.
УЗ-скринінг вроджених вад
З урахуванням підвищеного ризику при діабеті, епілепсії, автоімунних захворюваннях
Фетометрія з кривими росту
Раннє виявлення затримки росту плода — характерна для гіпертензії, ХХН, СЧВ, АФС
Допплерометрія
Матково-плацентарного та плодового кровотоку
КТГ та біофізичний профіль
Кардіотокографія в ІІІ триместрі; біофізичний профіль плода
Розродження та післяпологовий період
Стратегічні рішення щодо розродження
Планування розродження при ЕГП — найбільш показовий приклад інтеграційної ролі акушера. Рішення щодо строку — компроміс між ризиками для матері та ризиками недоношеності для плода. Рішення щодо методу визначається акушерськими показаннями та особливостями ЕГП: при тяжкій легеневій гіпертензії — плановий кесарів розтин; при компенсованих ССЗ класу mWHO I–II — вагінальні пологи є безпечними та нерідко переважними. Нейроаксіальна анальгезія часто є методом вибору при ССЗ, оскільки знижує гемодинамічний стрес пологів.
Недооцінена загроза: post partum
Значна частина материнських смертей від ЕГП настає після пологів — протягом перших 42 днів і навіть протягом року. ESC 2025 та AHA: жінки з ССЗ мають спостерігатися кардіологом не менше 6 місяців після пологів. Жінки з прееклампсією, гестаційним діабетом, передчасними пологами потребують довгострокового спостереження через підвищений ризик ССЗ у майбутньому.
Роль акушера — забезпечити «передачу» пацієнтки відповідним спеціалістам та надати рекомендації щодо контрацепції.
Сучасні виклики та перспективи
Зростання віку першороділь
Збільшення частоти ЕГП: гіпертензії, діабету, ожиріння, автоімунних захворювань
Допоміжні репродуктивні технології
Вагітність стає можливою у жінок з тяжкою соматичною патологією — нові етичні та клінічні дилеми
Пандемії та збройні конфлікти
Руйнування системи охорони здоров'я погіршує наслідки для вагітних з ЕГП — трагічний досвід України
Персоналізована медицина та ШІ
Прогнозування ризиків та оптимізація ведення вагітних з ЕГП — перспективний напрямок інтеграції в клінічну практику
Висновки
Ключові тези лекції
1
ЕГП — провідна причина материнської смертності
У сучасному акушерстві екстрагенітальна патологія визначає більшість несприятливих материнських наслідків
2
Унікальна інтеграційна роль акушера-гінеколога
Єдиний спеціаліст, що одночасно відповідає за здоров'я матері та плода
3
Прегравідарне консультування — клінічний та етичний обов'язок
Найефективніший інструмент профілактики ускладнень при ЕГП
4
Мультидисциплінарний підхід — стандарт рівня А
Нормативна база України (накази МОЗ № 417, 726, 1437, 692) узгоджується з міжнародними стандартами
Наше завдання — не лише лікувати ускладнення, а передусім запобігати їм.
Рекомендовані джерела: міжнародні настанови
Рекомендовані джерела: українські нормативні документи та UpToDate
Накази МОЗ України
  1. Наказ № 417 від 15.07.2011 — «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги»
  1. Наказ № 726 від 31.10.2011 — «Про вдосконалення надання допомоги матерям та новонародженим у перинатальних центрах»
  1. Наказ № 1437 від 09.08.2022 — «Про затвердження Стандартів медичної допомоги «Нормальна вагітність»»
  1. Наказ № 692 від 26.04.2022 — Клінічна настанова «Нормальна вагітність»
  1. Наказ № 52 від 02.02.2011 — «Про затвердження Концепції подальшого розвитку перинатальної допомоги»
Ресурси UpToDate (2025)
  1. Preexisting (pregestational) diabetes: Prepregnancy counseling, evaluation, management, and outcome
  1. Preexisting and gestational diabetes: Intrapartum and postpartum glucose management

Ці матеріали є обов'язковою базою для самостійного опрацювання в рамках курсу. Наступні лекції присвятять детальному розгляду кожної нозологічної форми ЕГП.